關于DRG付費試點醫院工作方案【三篇】
醫院（Hospital）一詞來自拉丁文，原意為“客人”，因為一開始設立時，是供人避難，還備有休息間，使來者舒適，有招待意圖，后來，才逐漸成為滿足人類醫療需求，提供醫療服務的專業機構，收容和治療病人的服務場所。以下是小編整理的關于DRG付費試點醫院工作方案【三篇】，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
【篇1】DRG付費試點醫院工作方案
1.規范病案首頁數據管理
作為DRG分組的唯一數據來源，病案首頁數據質量的好壞將直接影響分組結果，但是遺憾的是，當前國內醫院的病案首頁數據質量普遍偏低，由于頂層設計和專業人才的缺乏，規范性和準確性都存在很大問題。
因此醫院應從思想上認識到病案首頁信息的重要性，建立完善的病案質量管理制度，合理的進行設備和人員的配置，優化工作流程，以確保病案數據登記的規范性和準確性。
2.完善醫療服務質量管理
醫院應及時建立以DRG為依托的醫療質量管理體系，以“三個路徑”管理的實施為重點，實現對醫療行為的“事前”主動引導；以圍手術期等重點醫療環節的管理為主線，實現醫療行為的“事中”監測控制；以醫療質量分析評估為手段，完善醫療行為的“事后”分析評價；最終實現醫療服務質量管理的合理化和精細化。
3.加強醫院內部成本管理
在DRG收付費改革后，由于病組付費標準固定，為了保證收益，醫院將不可避免的形成基于DRG為基礎的，以成本為中心的業財融合管理模式，在保證醫療服務質量的基礎上，加強成本管控，提高內部運營效率，減少不必要的成本支出，最終實現醫院的精益管理。
4.堅持醫療費用控制管理
在總額控制的基礎上，如何提高基金使用效率，對臨床服務進行正確的激勵，是醫院和醫保基金共同的問題。參考DRG分組對病例費用進行總額、構成的分析，能幫助醫院更客觀有效地認識基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。
5.建立科學績效評價管理
長期以來，醫院的績效管理處于較落后的狀態，薪酬體系的設計受限于國家政策等原因，不能根據醫務工作者的實際勞務情況體現按勞分配、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動強度、工作效率、技術風險差異較大，傳統的績效制度很難起到正向、科學的激勵作用。
【篇2】DRG付費試點醫院工作方案
按照省醫保局的工作部署，福建醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院等3家公立醫院，住院實施按疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革。
預計未來還會在此基礎上將改革范圍擴大至福建省立醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建省腫瘤醫院等5家三級公立醫院。
新的住院收付費模式，對醫院和患者來說究竟有什么不同?福建醫保局為此作了詳細解讀。
01什么是DRG收付費?
DRG是疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統一的收費價格。醫療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，醫保和患者按規定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發生的診斷、治療、檢査、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫用耗材等全部醫療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。
02為什么要實施DRG收付費改革?
DRG收付費改革是深化醫保支付方式改革的重要內容。
DRG收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內化為醫療機構的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調動醫院和醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現績效管理。
DRG付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫保支付管理工具，也是醫院績效考核管理工作，更是醫生醫療水平的量化工具。
03實施DRG收付費改革有什么好處?
(一)看病就醫費用更直觀更明晰
DRG收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結算清單，就是本次住院的全部醫療費用，將患者本次住院的醫療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫療服務以及臨床用血等項目分類體現出來，讓百姓看病就醫做到清清楚楚、明明白白。
(二)住院就醫藥品更有保障
DRG收付費改革后，醫務人員要嚴格遵守DRG臨床診療規范，除政策允許外，不得出現院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規范診療行為。
(三)不設醫保起付門檻
按原有項目收費模式，參保人員住院醫療費用要達到一定的起付門檻，醫保基金才按規定比例支付。在實行DRG收付費政策的醫院，參保人員發生的納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫用耗材費用(在設定的最高支付限額以內)，醫保按該組收費標準結算，不設起付線，由統籌基金和個人按規定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫負擔。
(四)兼顧了患者多層次就醫需求
患者按DRG收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫療需求，仍可自主選擇部分醫用耗材及醫療服務、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫療費用由醫院按原有政策規定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫療需求的前提下，又兼顧了少數患者的個性化需求。
(五)不改變原有政策待遇
DRG收付費改革后，患者列入DRG收付費管理的費用和相應的醫保耗材，全額納入醫保費用累計范圍，符合原有職工大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險支付政策、醫療救助補助政策以及精準扶貧醫療疊加保險的醫療費用等政策待遇不變。
04DRG收付費改革實施對象有哪些?
在試點醫院住院的基本醫療保險參保患者及自費患者均納入DRG收付費實施范圍。
05哪種情況不適用DRG收費管理范圍?
住院天數小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該DRG組收費標準1/3或者大于3倍的病例，患者因轉院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執行原有的收費政策;
康復治療、中醫中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執行原有的收費政策。
06哪些情況不納入DRG收費標準的可單獨收費項目?
自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出A類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術輔助操作系統、鎮痛分娩、導樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產科)，按新生兒參保登記后各地現行政策執行。
07實行DRG收付費后服務流程有哪些變化?
DRG收付費病例患者出院結算時，醫院可向患者提供DRG收付費分類結算清單，不再出具費用清單。實行DBG收付費管理的醫院要充分尊重患者的知情權，及時與住院患者簽定《按DRG收付費知情告知書》，并做好DRG收付費的政策解釋工作。
【篇3】DRG付費試點醫院工作方案
第一章?總則
第一條?為進一步強化基本醫療保險基金管理，合理控制醫療費用增長，確保醫療保險基金收支平衡,根據《自治區醫保局自治區財政廳自治區衛生健康委自治區中醫藥局關于印發的通知》(桂醫保規〔2020〕3號)、《自治區醫保局自治區衛生健康委關于印發廣西基本醫療保險DRG分組權重方案(1.0版)的通知》(桂醫保發[2020]68號)和《貴港市醫療保障局貴港市衛生健康委員會關于印發貴港市疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革工作實施方案的通知》(貴醫保發〔2020〕5號)等文件精神,結合實際，制定本實施細則。
第二條?本細則適用于貴港職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)的住院醫療費用付費。
第三條?貴港基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務，實施總額預算管理下以疾病診斷相關分組(以下簡稱“DRG”)付費為主，按床日付費、按人頭付費、日間治療(手術)、項目付費等多元復合式醫保支付方式相結合。
第四條本市采取DRG病組點數法與定點醫療機構就參保人員住院醫療費用進行付費，參保人員按原有醫保政策與定點醫療機構結算住院醫療費用。
第二章?點數法付費總額預算
第五條?實行總額預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有節余”原則，以基本醫療保險年度基金收支預算為基礎，合理確定納入DRG付費管理的年度統籌基金支出總額預算(簡稱“DRG總額預算”)。DRG總額預算包括我市參保人員在本地和自治區內異地住院的統籌基金支出金額，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標。
第六條?職工醫保和居民醫保的基金分別納入DRG總額預算，并向定點醫療機構公開。
(一)職工醫保統籌基金支出預算總額包括以下項目：門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算、普通住院(本地及區內異地)結算統籌支出預算、按床日付費統籌支出預算、藥店購藥統籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區外異地住院結算統籌支出預算、住院手工結算統籌支出預算、職工大病保險支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。
職工醫保點數法付費DRG預算總額=職工醫保統籌基金支出預算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算-按床日付費統籌支出預算-藥店購藥統籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區外異地住院結算統籌支出預算-非DRG試點醫院普通住院結算統籌支出預算-住院手工結算統籌支出預算-職工大病保險支出預算-年度預算調節金-法律法規規定的其他支出預算。
(二)居民醫保統籌基金支出預算總額項目包括以下項目：門診統籌(含普通門診統籌、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等)支出預算、門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算、普通住院(本地及區內異地)結算統籌支出預算、按床日付費統籌支出預算、藥店購藥統籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區外異地住院結算統籌支出預算、住院手工結算統籌支出預算、居民大病保險支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。
居民醫保點數法付費DRG預算總額=居民醫保統籌基金支出預算總額-門診統籌(含普通門診統籌、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等)支出預算-門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算-按床日付費統籌支出預算-藥店購藥統籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區外異地住院結算統籌支出預算-非DRG試點醫院普通住院結算統籌支出預算-住院手工結算統籌支出預算-居民大病保險支出預算-年度預算調節金-法律法規規定的其他支出預算。
第七條?年度DRG基金總額預算確定后，確因政策調整、突發重大疫情等客觀因素造成基金支出發出重大變動的，由各級醫保經辦機構組織定點醫療機構通過協商方式給予合理調整。
第八條?覃塘區醫保經辦可對覃塘區緊密型縣域醫共體各成員單位DRG付費等進行單獨核算，經牽頭醫療機構提出，醫保經辦機構可統一打包支付給牽頭醫療機構。
第三章?病例劃分和差異系數確定
第九條統一執行自治區及國家醫保部門頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁、醫保結算清單等標準。
第十條統一執行自治區醫保部門和衛生健康部門聯合頒布的DRG分組和權重。DRG權重反映不同DRG之間技術難度、資源消耗程度或醫療服務成本等方面的差別以及不同時期醫保政策的管理重點。某DRG權重=全區該DRG中病例的例均費用÷全區所有病例的例均費用。
第十一條??病組分為穩定病組和不穩定病組。組內病例數1的為不穩定病組，其他的為穩定病組。
穩定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具體劃分標準如下：
(一)高倍率病例：穩定病組中基準點數小于等于100且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用3倍的病例;基準點數大于100并小于等于200且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2.5倍的病例;基準點數大于200并小于等于300且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2?倍的病例;基準點數大于300并小于等于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.5倍的病例;基準點數大于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.3倍的病例。
(二)低倍率病例：穩定病組中費用低于相同等級醫療機構病組平均費用0.3?倍的病例。
(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。
第十二條在穩定病組中有部分病組為診斷相對明確，無并發癥或合并癥、醫療費用相對穩定、各級別醫療機構都能開展的基礎病組，這部分基礎病組由自治區統一選擇確定。
第十三條差異系數的確定。差異系數是體現不同醫療機構間的醫療服務成本、醫療服務質量和醫療服務能力等差異，根據我市實際住院病例歷史數據、醫院等級等因素確定如下：
(一)穩定病組
統一使用等級差異系數，等級差異系數=該等級醫療機構本DRG病組的例均費用÷全區所有醫療機構本DRG病組的例均費用，計算結果四舍五入后保留8位小數。原則上低等級醫療機構不得高于上一級醫療機構的等級差異系數，如出現該情況由各級醫保經辦機構組織專家討論確定。
為促進分級診療，對于基礎病組各醫療機構采用相同的差異系數，實行同城同病同價結算。
(二)非穩定病組：差異系數確定為1
第十四條特殊病例單議。根據“結余留用、合理超支分擔”激勵約束原則，對非穩定病組、無法分入DRG的病例、實際資源消耗與病組(病例)平均費用偏離較大、開展新技術(符合衛生健康行政部門規定且為我市首次施行的醫療技術)、無相應歷史數據等情況的特殊病組可進行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。
?符合納入特病單議范圍的病例，醫療機構應在本年度內及時向所在醫保經辦機構提出申請，并如實準備好相關材料(所需材料內容另行確定)。醫保經辦機構及時組織專家評審確認合理超支或不足的部分費用，給予調整點數或支付標準。
第四章?DRG病例點數計算及確定
第十五條DRG基準點數以歷史發生的合理醫療費用數據為主要依據進行計算，計算結果四舍五入后保留8位小數。各DRG的基準點數=該DRG權重×100。
第十六條病例點數計算
(一)正常病例點數=對應的DRG基準點數×差異系數;
(二)低倍率病例點數=對應的DRG基準點數×(該病例實際發生醫療費用÷全區本DRG病組例均費用)，最高不得超過該DRG基準點數。
(三)高倍率病例點數=對應的DRG基準點數×差異系數+單議后的核準追加點數。
其中：高倍率病例單議后的核準追加點數=核準追加倍數×基準點數×差異系數;核準追加倍數=(該病例實際發生醫療費用-不合理醫療費用)÷相同等級醫療機構的DRG例均費用-高倍率判定界值。
(四)整組單議病例點數=(病例實際總費用-單議確定不合理費用)÷全區DRG例均費用×100。
(五)月度總點數=月度所有病例點數之和。
(六)年度總點數=年度所有病例點數之和。
第五章?基金結算管理
第十七條?年度預付。醫保經辦機構于每年1月給定點醫療機構預付2個月上年度統籌基金月均支付費用，以減輕定點醫療機構資金墊付壓力，預付費用在次年1月重新核定，差額補退。
第十八條月度預付。月度預付比例原則上不低于月度應預付金額的90%，其余部分作為服務質量保證金。
(一)病例分組
??1.病案上傳：醫療機構在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作。
??2.病例分組：所在醫保經辦機構在醫療機構完成病案上傳后5個工作日內，完成病例數據分組、初審及分組結果下發工作。
??3.反饋調整：醫療機構收到分組結果后7個工作日內，完成對分組結果的核對及病案數據的反饋調整工作。
4.終審確認：醫保經辦機構在醫療機構完成反饋調整工作7個工作日內，完成病例數據分組、終審確認工作，并將最終分組結果下發。
5.醫療機構每月未能按以上規定時間節點上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補錄上傳后全部歸于年底進行入組，并于清算時撥付。
(二)月度點值計算
月度點值=月度預算÷月度總點數。月度預算=DRG總額預算×該月份上年度住院統籌基金費用占比。月度總點數=醫療機構月度住院病例預核總點數。以上公式中“醫療機構住院”是指按點數法付費住院病例(下同)，預核總點數是所有病例單議前最高點數之和。具體月度預算、病例點數計算如下：
1.月度預算參照上年度各月份統籌基金支出權重，對本年度納入總額管理的預算總額進行分配;
2.穩定病組內正常病例點數=正常病例點數;
3.穩定病組高倍率病例預撥點數=該病例所在病組正常病例病例點數。
4.穩定病組內低倍率病例點數=低倍率病例點數;
5.非穩定組整組單議預撥點數預撥比例暫定為70%。
?(三)費用撥付
每月實際撥付醫療機構費用=醫療機構月度預撥費用金額+(特病單議核準追加點數×對應月月度點值)×預撥比例-扣除點數×對應月月度點值。
醫療機構月度預撥費用金額=(該醫療機構月度預撥總點數×月度點值-該月患者支付現金總額)×預撥比例-該月審核扣款。
?(四)各醫保經辦機構在終審確認后5個工作日內根據月度預算、月度病例總點數、月度點值進行月度預付并將費用撥付結果發布。需評審的病例由經辦機構每季度組織評審，符合條件的病例費用在評審確認次月撥付。經辦機構同時需加強對病例進行審核，并于審核次月扣減違規病例相應費用。
第十九條年終清算
(一)醫保經辦機構根據DRG基金總額、年度總點數、年度點值、年度基金收入、年度考核等進行年終清算。
年終清算金額=年度總點數×年度點值-出院結算時參保人員應支付費用-已預付費用-其他資金應支付費用-年度考核扣除費用。其他資金應支付費用指職工大病保險、居民大病保險、醫療救助、公務員醫療補助等應支付的醫療費用。
年度點值=(年度住院醫療總費用-年度住院統籌基金費用+DRG基金總額)÷年度總點數
??醫療機構年度總點數=該醫療機構年度核準總點數-全年扣除點數
??(二)基于醫療機構點數法年終清算撥付費用，根據對醫療機構進行年度考核的結果，按規定計算醫療機構年終清算費用并撥付。醫療機構點數法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算：
醫療機構年終點數法付費病例清算撥付費用=醫療機構年度病例總點數×年度點值×考核系數–年度患者支付現金總額(含醫療救助等非醫保基金支付項目)–累計月度已撥付費用。
(三)為保證醫療服務質量，定點醫療機構按點數結算年結余率不得高于實際消費總額的30%，超出的不合理部分不予撥付;醫療機構按DRG點數法付費病例年度醫療總費用中自費費用比例原則上不得超過10%，超出的不合理部分從年度應撥付統籌基金中扣除。
(四)執行預撥制度后，年終清算時，如果預撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。
(五)由于歷史病案數據不準確導致的分組問題，年終時可采用當年數據重新計算病組點數差異系數。
第六章?醫療服務質量管理
第二十條貴港市DRG付費改革工作領導小組各成員單位要按照各自職責，加強對DRG付費工作的組織領導和監督管理。醫保部門要牽頭做好DRG醫保支付方式改革推進工作，積極完善各項配套措施。衛生健康部門要加強醫療服務管理和病案質量控制，提高疾病診斷和手術操作編碼準確率。財政部門要會同醫保部門加強醫保基金預算管理和監督實施。
第二十一條醫保經辦機構要完善定點醫療機構協議管理和對應的考核指標設置，包括人次人頭比、次均費用增長率、參保人員費用負擔比例增長率、住院率、病案首頁填寫質量、緊密型縣域醫共體雙向轉診率等指標，考核結果與年度清算費用掛鉤。要充分運用大數據技術、智能監控系統加強對定點醫療機構醫療服務行為的日常監督和過程考核，重點防范醫療費用增長、門診和住院量異常增長、低倍率病例增加等異常波動，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人、升級診斷和服務不足以及向門診或院外轉嫁醫療費用等現象。依據《社會保險法》和服務協議等對違規醫療服務行為給予對應處罰。
第二十二條定點醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫療服務而影響醫療質量。定點醫療機構應合理控制住院病人自費費用。病人住院期間實施的各項檢查、治療、用藥和收費，應與病人的病情及病程記載相符合。加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫，不得人為升級疾病診斷。
第二十三條緊密型縣域醫共體的牽頭醫療機構要落實醫共體內各成員單位的監督管理，保障分級診療和醫保政策執行的規范運作。醫共體內成員單位因醫保違規行為受到處理的，牽頭醫療機構承擔主要責任。
第二十四條引入第三方監管服務，各級醫保經辦機構要定期組織DRG支付改革技術專家和定點醫療機構有關人員，對住院病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于10%，必要時可組織專家評審。不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智能監管水平。
第七章?附則
第二十五條?本細則從2020年12月1日起正式執行，執行期間如國家、自治區有新規的，從其規定。